第一章 总 则
第一条 为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险(以下简称职工医保)制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）、甘肃省人民政府办公厅《关于印发甘肃省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》（甘政办发〔2021〕111号）等文件精神，结合我市实际，制定本实施细则。
第二条 建立职工医保门诊共济保障机制，主要是将门诊医疗费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，提高医保基金使用效率，切实减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平可持续。
第三条 按照市级统筹、分级管理、责任分担的原则，建立保障基本、统筹共济的职工基本医疗保险门诊保障制度。
第二章 保障对象
第四条 本实施细则适用于定西市域内参加职工医保各类用人单位在职（退休）人员、参加职工医保并设立个人账户的灵活就业人员及退休人员（以下简称参保人员）的普通门诊医疗费用保障。
第三章 个人账户
第五条 改革职工医保个人账户计入办法。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。按8%缴纳基本医疗保险费的灵活就业人员，其缴纳基本医疗保险费2%记入个人账户，6%划入统筹基金。
第六条 退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入标准为每人每月90元。
第七条 在职转退休职工，从次月起执行个人账户计入比例和办法。
第八条 个人账户金额可以结转使用和继承。
第九条 个人账户主要用于支付下列费用:
（一）参保人员在定点医疗机构门诊、住院就医发生的政策范围内自付费用；定点零售药店购药发生的政策范围内自付费用;
（二）可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构门诊、住院就医发生的由个人负担的医疗费用;定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。
修改为：
（二）可用于代缴参保职工近亲属（配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女）参加居民医保个人缴费，以及支付已参保近亲属在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。
主要原因：根据省医保局、省财政厅、省税务局《关于做好2024年全省城乡居民基本医疗保险参保缴费工作的通知》(甘医保发〔2024〕54号）规定内容修改。
第十条 相关条件具备后，个人账户可用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等个人缴费。
修改为：
删除第十条。
主要原因：与第九条重复。
第十一条 个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保障范围的支出。
第十二条 异地安置退休人员、异地长期居住人员和常驻异地工作人员，经申请可将个人账户金额返还给本人。
第十三条 职工调离统筹区时，个人账户余额随同医保关系转移。
第十四条 参保人员终止基本医保关系后，个人账户余额一次性拨至用人单位或个人金融账户;拨至用人单位的，由用人单位负责支付给本人或其合法继承人，不得截留和挪用。参保人员因死亡或其他原因终止参保的，所在用人单位应及时为其申报办理终止基本医保关系，未及时申报办理，造成个人账户多划入的部分，由医保经办机构会同所在单位依法追回。
第四章 门诊共济待遇
第十五条 增强门诊共济保障功能。单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，用于建立职工门诊统筹制度，增强门诊共济保障功能，提高参保人员门诊待遇。
第十六条 职工门诊统筹是指参保人员在具备职工门诊统筹资格的定点医疗机构就医，发生在《基本医疗保险药品目录》《基本医疗保险诊疗项目目录》《基本医疗保险医用耗材目录》规定范围内的普通疾病门诊医疗费用，纳入基本医疗保险基金支付范围，由基本医疗保险统筹基金和个人共同负担；发生的乙类项目费用先由个人自付5%。
修改为：
第十六条......发生的乙类项目费用按《定西市职工医疗保险市级统筹实施办法》支付。
主要原因：根据定西市人民政府办公室《关于印发<定西市职工医疗保险市级统筹实施办法>的通知》(定政办〔2023〕100号）修改，将乙类项目费用调整为3%，与职工统筹办法相统一。
第十七条 做好政策衔接。完善门诊慢特病政策，不断健全门诊保障机制，逐步由病种保障向费用保障过渡。因治疗门诊慢特病发生的就医购药费用，应首先按门诊慢特病政策支付，超过限额的费用可按门诊统筹政策支付。
第十八条 职工门诊统筹层次和基金支付范围，同职工基本医疗保险保持一致，实行市级统筹。
第十九条 一个年度内，参保人员在定点医疗机构普通门诊累计发生的起付标准以上、最高支付限额以下政策范围内医疗费用，纳入统筹基金支付范围。在职职工、退休人员最高支付限额均为2500元，起付标准为200元。在定点医疗机构就医支付标准为：一级医疗机构65%，二级医疗机构60%，三级医疗机构55%。在此基础上，退休人员提高5%。
第二十条 参保人员在市域内定点医疗机构发生的门诊医疗费用，个人负担的部分，由个人直接与定点医疗机构结算;医保基金负担的部分，由医保经办机构与定点医疗机构结算。参保人员在市域外就医无需备案。在省内其他统筹区异地就医时，可在开通异地就医门诊费用的定点医疗机构直接结算。跨省异地就医时，在未实现跨省异地就医直接结算前，由参保人员全额垫付，向参保地医保经办机构按规定申请报销。在非医保定点医疗机构发生的门诊医疗费用医保基金不予支付。
第二十一条 参保人员在定点医疗机构门诊所需用药无法满足时，可持外配处方在定点零售药店结算和配药，发生的医药费，应个人负担的部分，由个人与定点零售药店结算，应医保基金负担的部分，由医保经办机构与定点零售药店结算，支付标准为60%，退休人员提高5%。
第五章 服务与监管
第二十二条 职工医保普通门诊统筹基金不予支付范围：
（一）应从工伤保险基金中支付的；
（二）应由第三人负担的；
（三）应由公共卫生负担的；
（四）在境外就医的；
（五）在享受住院或长期护理保险医疗专护、机构护理（康复中心、护理机构、养老机构）待遇期间发生的普通门诊医疗费用；
（六）其他依照国家有关政策规定应当不予支付的项目费用。
第二十三条 参保人员在门诊统筹定点医疗机构就医时，应出具本人医保电子凭证或社会保障卡等参保缴费凭证。接诊医生应认真核对其身份，确保人证相符。
第二十四条 建立与门诊共济保障相适应的付费方式。积极探索从糖尿病、高血压等治疗方案明确、评估指标清晰的慢特病入手，对基层医疗服务实行按人头付费。对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。
第二十五条 科学合理确定医保药品支付标准。做好药品集中采购中选价格与医保支付标准协同，对医保目录内的集中带量采购药品，以中选价格为医保支付标准。对同一通用名下的原研药、参比制剂、通过一致性评价的仿制药，以集中采购中选价格为该通用名药品的支付标准。
第二十六条 将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围。按照国家医保谈判药品“双通道”管理政策规定要求，选择资质合规、管理规范、信誉良好，并且满足对所售药品实现电子追溯等条件的定点零售药店，开展谈判药品“双通道”（定点医疗机构和定点零售药店两个渠道）管理。充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。相关条件具备后，可将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入门诊保障范围，执行线上线下医保同等支付政策。
第二十七条 完善管理服务措施，引导医疗资源合理利用。通过协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长期处方管理等，引导参保人员在基层就医首诊。结合完善门诊慢特病管理措施，规范基层定点医疗机构诊疗及转诊等行为。
第二十八条 建立对医保基金全流程动态管理机制。
（一）进一步完善个人账户管理办法，严格执行基金收、支、余预算管理，做好收支信息统计，实时监测门诊统筹基金运行情况。
（二）建立健全基金稽核制度，加强个人账户使用、结算等环节的监管审核，对参保缴费、待遇审核、基金使用、费用结算等环节进行稽核，实现对个人账户全流程动态管理，确保基金稳定运行。
（三）建立健全基金经办内部控制制度，完善经办和稽核、会计和出纳、业务和财务、信息和业务等不相容岗位相互制约机制，完善待遇支付和基金结算初审、复审、稽核三级审核机制，完善医保、财政、税务三方定期对账机制，防范化解内部监管风险。
第二十九条 建立医保基金安全防控机制。
（一）严格贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，加强对定点医疗机构医疗行为和医疗费用的监管，实现医保基金全领域、全流程、全方位监管。推进基金监管常态化、制度化、精细化，加强对定点医药机构处方管理、费用结算等环节的审核。纳入门诊保障试点的定点零售药店要定期向医保经办机构报告流转处方和财务核算账目，实现基金监管向“管服务、管技术、管价格”转变。
（二）压实医疗机构主体责任、卫生健康部门行业主管责任、医保部门监管责任、市县政府属地责任，落实卫生健康、公安、市场监管、审计等有关部门协同监管责任，严肃查处定点医药机构、参保人员、医保经办机构违法违规行为。重点查处医疗机构冒名就医购药、伪造医疗文书或票据，虚记多记药品、耗材、诊疗项目、医疗服务设施费用，“术中加价”、夸大病情或疗效等欺骗、诱使、强迫患者接受诊疗和消费等违法违规行为，确保基金安全高效、合理使用。严肃查处超疗程、超剂量用药，使用与基本治疗无关药物和不规范使用辅助用药等大处方行为。
第三十条 健全医疗服务监控、分析和考核体系。
（一）按照《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第2号)、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第3号)及省市有关规定，贯彻医保定点医药机构服务协议管理办法，落实协商谈判机制，严把入口关，严格评审评估标准，将优先使用医保目录药品(医用耗材)、控制自费比例、严禁诱导院外购药、违规开具大处方等纳入协议管理，强化协议条款及指标约束作用。
（二）建立医疗服务监控预警提醒和分析考核制度，常态化监测医药费用增长快、次均费用高、患者自费比例高、检查费用占比高、目录外项目使用多等异常指标，引导定点医疗机构规范诊疗服务。量化医保协议日常监管考核，将考核结果与医保费用年终清算、质量保证金的退还、协议续签和终止等挂钩，激励医药机构加强自我管理，规范诊疗行为，发挥基金监管激励和约束作用。
第六章 附 则
第三十一条 根据基金运行情况，职工门诊统筹基金支付比例、政策范围内统筹基金最高支付限额，由市医疗保障局和市财政局按年度予以调整。职工门诊统筹基金当年出现缺口时，从统筹基金历年结余中补齐。
第三十二条 本实施细则涉及经办事项由市医疗保障局结合实际情况制定。
第三十三条 本细则自2025年6月1日起施行，有效期五年。国家、省另有规定的，从其规定;根据基金运行情况需调整的，适时调整。定西市人民政府办公室关于印发《定西市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》（定政办发〔2022〕133号）文件同时废止。