一、为什么要参加城乡居民基本医疗保险？

答：1.居民基本医疗保险是个人和家庭防止因病返贫致贫的重要措施。只有参加基本医疗保险，医疗费用才能按照基本医保、大病保险和医疗救助政策进行报销，看病费用负担才能大幅减轻，才能有效化解个人和家庭得病、甚至得大病后面临的经济困难。

2.基本医疗保险制度是国家保障居民健康权益的制度设计，只有参加城乡居民基本医疗保险，才能充分享受这项制度的红利。医疗保险基金由政府补贴和个人缴费构成，其中大部分由国家财政补贴，如2023年个人缴费350元、政府补贴640元。

3.基本医疗保险基金的“池子”要靠所有居民共同“注水”才能做大做强。只有人人参加医疗保险，医保基金的“池子”才会不断扩容增量，基本医保的覆盖范围才能不断扩大，报销水平才能稳步提升。

二、城乡居民基本医疗保险的参保范围是哪些？

答：1.农村和城镇非从业居民（含中小学生、学龄前儿童）；2.全日制普通高等学校和职业高中、中专、技工学校学生（简称“大中专学生”）；3.在本县取得居住证且未在原籍参保的居民；4.农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险有困难的；5.国家和省上规定的其他人员。

三、城乡居民如何参加基本医疗保险？

答：1.城乡居民医保实行按年度一次性预缴费的年缴费制。符合条件的参保对象应在当年7月1日至12月31日办理下一年度参保登记缴费手续（具体缴费标准及时间按照国家和省级规定执行），于次年1月1日至12月31日享受规定的城乡居民医保待遇。

2.按照属地化管理原则，城乡居民在户籍所在地或居住地以个人名义参加城乡居民医保。参保居民可通过银行营业网点、网上（掌上）银行、第三方支付、乡镇（社区）代缴系统、便民终端等方式缴纳医疗保险费。

四、新生儿如何参加基本医疗保险？

答：1.出生的新生儿，监护人应自出生之日起90天（含）内为该新生儿办理当年城乡居民医保参保登记并缴纳相关费用。参保缴费后，新生儿自出生之日起至当年12月31日享受城乡居民医保待遇。

2.10月1日至12月31日出生的新生儿，监护人可在新生儿出生之日起90天（含）内为该新生儿办理次年城乡居民医保参保登记并缴纳相关费用，自出生之日起至次年12月31日享受城乡居民医保待遇。

3.新生儿出生后在90天（含）内未办理参保手续因病死亡的，发生的住院医疗费由监护人携带相关资料到母亲或父亲参保地医保经办机构按城乡居民基本医保、大病保险和医疗救助相关政策报销。

五、连续参保人员有什么倾斜照顾政策？

答：鼓励连续参保缴费，实行连续缴费年限与待遇享受挂钩机制。在市域内参加城乡居民医保连续缴费每满两年的（从2020年算起），住院医疗费用统筹基金支付比例提高1个百分点，以此类推，以上调5个百分点为限。连续缴费中断后再次参保的，报销比例按新参保人员重新计算。

六、参保人员是否可以重复参保？

答：参保人员不得重复参保，包括重复参加同一基本医疗保险制度（制度内重复参保）或重复参加不同基本医疗保险制度（跨制度重复参保），不得重复享受基本医疗保险待遇。在外省市已参加基本医疗保险，在我市重复参加城乡居民医保的，只能选择在一个参保地享受待遇。

七、参保缴费后是否可以退费？

答：参保人缴纳城乡居民医保费后，进入待遇享受期前因死亡、重复缴费、出国定居、参加职工医保或在其他统筹地区参加居民医保的，应及时办理居民医保终止手续，依申请办理退费，其中，已通过医疗救助渠道享受参保缴费补贴的救助对象，只退回个人缴费部分。待遇享受期开始后，不再办理个人退费。

八、参保人员待遇计发和享受的依据是什么？

答：城乡居民医保征缴机构应向参保人员出具省税务局监制的《甘肃省城乡居民医疗保险个人缴费专用票据》、经收银行通过线上渠道向缴费人出具的可在线查询的电子回单、电子经收凭据或代办单位使用税务信息系统向缴费人开具的《社会保险费缴费凭证》。医疗保障部门根据税务信息系统反馈的电子信息准确记录社会保险个人权益，并作为待遇计发和享受的依据。

九、农村低收入人口在参保缴费方面享受哪些倾斜照顾政策？

答：对农村低收入人口参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分实施全省统一的分类资助政策。

1.对特困人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）给予全额资助，个人不再缴费，由政府全额代缴。

2.低保对象给予定额资助。其中：农村一、二类低保资助标准为250元，三、四类低保资助标准为190元。

3.乡村振兴部门认定的返贫致贫人口资助标准为190元。

4.符合条件的监测对象（乡村振兴部门认定的易返贫致贫人口）资助标准为150元。

5.已脱贫人口资助标准为100元。

十、城乡居民参保人员患病应该如何就诊？

答：城乡居民参保人员因病就医应首先到所在地基层（乡、村，社区）医疗机构就诊，因病情需要，可按分级诊疗规定转诊就医。

十一、城乡居民参保人员享受哪些医疗保障待遇？

答：城乡居民参保人员可享受普通门诊、“两病”门诊、特殊门诊、谈判药品、普通住院、大病保险、医疗救助等待遇保障。

十二、什么是政策范围内医疗费用？

答：《甘肃省基本医疗保险药品目录》《甘肃省基本医疗保险诊疗项目目录》《甘肃省医疗服务设施目录》中，以下三类费用为政策范围内医疗费用，基本医保按政策标准给予报销，其它医疗费用不予报销。

1.“甲类目录”的费用；

2.“乙类目录”发生的由个人首先自付一定比例（10%）后的费用；

3.部分药品、医用材料、诊疗项目、医疗服务设施（床位费）符合相关规定支付标准的费用。

十三、普通门诊如何报销？

答：每人每年最高支付限额160元，年度不结转。参保城乡居民在二级及以上定点医疗机构发生的政策范围内门诊医疗费用按60%比例报销，在一级定点医疗机构（含村卫生室）发生的政策范围内门诊医疗费用按80%比例报销。

十四、什么是“两病”门诊？

答：城乡居民参保人员中，患有高血压或糖尿病但未发生靶器官损害，达不到慢特病认定标准的，且需要长期门诊药物治疗的，纳入“两病”门诊专项保障范围。

十五、“两病”门诊如何申请办理？

答：对不符合慢特病条件未纳入门诊慢特病保障范围的高血压、糖尿病患者，经乡镇卫生院按照诊疗规范确诊的，及时纳入“甘肃省慢性病管理信息系统”；经县级及以上医疗机构确诊的高血压、糖尿病患者，由患者将就诊相关资料递交村卫生室，由村医及时录入“甘肃省慢性病管理信息系统”。录入“甘肃省慢性病管理信息系统”的“两病”参保患者，即可享受“两病”门诊用药保障待遇。

十六、“两病”（高血压、糖尿病）门诊如何报销？

答：办理了“两病”门诊的参保患者在定点医疗机构发生的政策范围内“两病”门诊药品费用，不设起付线，在年度支付限额内按60%的比例进行报销。使用乙类药品的，个人先自付10%后剩余部分按比例报销。高血压年度支付限额为每人400元；糖尿病年度支付限额为每人800元；参保人员同时患有高血压和糖尿病的，可享受年度支付限额1200元。

十七、什么是城乡居民“门诊慢特病”？

答：门诊慢性特殊疾病，简称“门诊慢特病”，是指一些治疗周期较长、病情相对稳定且短期内无法治愈，需要长期门诊服药治疗的疾病。

十八、城乡居民门诊慢特病如何认定报销？

答：纳入定西市城乡居民基本医保门诊慢特病报销范围的疾病共有60种。

1.支付标准。门诊慢特病报销时不设起付线，在相应病种年度报销限额内，按政策范围内费用的70%（乙类项目先由个人自付10%后计算）进行报销。具体病种和相应的年度支付限额见下表：

参保人员同时患有多种门诊慢特病的，最多可选择三个病种进行报销，以最高病种支付限额为基数，每增加一个病种报销额度增加300元。

2.认定程序。参保患者持本人医保电子凭证（或社保卡、身份证），两年内的二级及以上定点医疗机构住院病历或门诊病历、诊断证明、相关疾病阳性检查资料及报告单，2张一寸近期照片。随时向户籍所在地乡镇卫生院（社区卫生服务中心）申报，乡镇卫生院（社区卫生服务中心）完成初审后向县区医保经办机构按期申报（每月2次）。县区医保经办机构收到申报资料后，组织相关专家（或委托二级及以上定点医疗机构）按规定进行审核认定。享受门诊慢特病待遇时间自审核认定之日起执行。门诊慢特病有效期为3年，期满后重新审核认定。

十九、谈判药品如何申请报销？

答：1.备案流程。参保患者出院后或经诊断确需门诊治疗使用谈判药品的，经责任医师鉴定、医疗机构医保部门复核后，符合条件的发放《定西市谈判药品门诊使用诊疗手册》。如遇部分谈判药品国家谈判期满且续约未成功等医保基金不予支付的情形，备案期自动终止，停止享受该药品报销待遇。

2.购药流程。经医保经办机构审核备案后，参保患者持医保电子凭证（或社保卡）、《定西市谈判药品门诊使用诊疗手册》到指定医药机构购药，责任医师核对参保患者身份、真实记录病情、开具处方，并在《定西市谈判药品门诊使用诊疗手册》上记录用药时间和剂量。原则上谈判药品一次开药量应控制在30日用量内。

3.评估管理。对参保患者使用按“三定”管理的药品进行定期评估，由责任医师每三个月评估一次，并及时填写《定西市参保人员按“三定”管理谈判药品评估表》，治疗过程中因病情原因，经责任医师评估需停止用药，向医保经办机构报备停用；需更换使用其他谈判药品或停用后经评估需再次使用的，重新申请办理。

4.门诊使用谈判药品。①参保患者门诊使用按常规目录管理的谈判药品，对属于特殊疾病门诊补助病种用药范围的，且已经办理了特殊疾病门诊补助认定的，按特殊疾病门诊补助支付政策执行；对未申请办理特殊疾病门诊补助认定的和不属于特殊疾病门诊补助病种用药范围的，由个人自付。②参保患者门诊使用按“三定”管理的谈判药品，单独审批结算。对属于特殊疾病门诊补助病种用药范围的，且已经申请办理了特殊疾病门诊补助认定的，不挤占特殊疾病门诊补助限额，但不得重复享受特殊疾病门诊补助报销政策；对未申请办理特殊疾病门诊补助认定的和不属于特殊疾病门诊补助病种用药范围的，单独审批结算。参保人员在特殊疾病门诊及其它相关治疗中使用谈判药品，按70％比例报销。

5.住院使用谈判药品。本地、异地就医参保患者住院期间使用按常规目录管理的谈判药品，执行现行的乙类药品结算规定。使用按“三定”管理的谈判药品不需医保经办机构单独审批，药品费用与住院费用一并结算，因特殊原因定点医疗机构允许外购谈判药品的，也应与当次住院费用一并结算。定点医疗机构须单独记录和上传谈判药品费用明细。参保患者在住院期间使用谈判药品由个人自付20％后再按基本医疗保险政策报销。

二十、住院费用如何报销？

答：参保人员在定点医疗机构发生的符合政策范围内住院医疗费用，起付标准以下的由个人自负；起付标准以上、最高支付限额以下的费用，由统筹基金和参保居民按比例支付。

1.起付标准。市内一级、二级、三级定点医疗机构住院起付标准分别为150元、500元、1000元。市外一级、二级、三级定点医疗机构住院起付标准分别为500元、1000元、3000元。

2.报销比例。一级、二级、三级定点医疗机构政策范围内费用报销比例分别为80%、75%、65%

3.最高支付。限额参保人一个待遇年度内发生的政策范围内医疗费用，城乡居民医保基金累计最高支付限额为7万元。

4.意外伤害。参保城乡居民在生产生活中发生的无第三方责任的意外伤害，或虽有第三方责任人但事实无第三方（死亡、公安部门认定为失踪等）和因精神原因无民事行为能力所致意外伤害住院产生的政策范围内医疗费用纳入城乡居民医保支付范围，按住院报销政策执行。意外伤害应当由第三人负担的，城乡居民医保基金不予支付。对超出第三方责任部分的医疗费用，由城乡居民医保基金按国家规定支付。

5.急救抢救。参保人员在定点医疗机构急诊、抢救并收治入院治疗的，所发生的医疗费用合并计算，按一次住院处理。参保人员因病情危重急诊抢救死亡的政策范围内门诊医疗费用参照住院待遇报销。

6.院外检查。住院期间确因病情需要，在其他定点医疗机构做进一步检查的，经就诊医院同意，检查费用纳入当次住院费用支付范围（不含与当次住院主要诊断无关的检查项目费用）。参保人员院外检查费用低于就诊医院收费标准的，按实际发生额由就诊医院先行报销，并等额计入住院费用中；高于就诊医院收费标准的，按就诊医院收费标准计入住院费用中并予以报销，差额部分由个人自负。

7.中医优惠政策。参保城乡居民在市域内中医定点医疗机构住院发生的政策范围内医疗费用，起付标准降低10%。鼓励医疗机构提供和使用适宜的中医药服务，市域内各级定点医疗机构开展针灸、刮痧、推拿、拔火罐等中医适宜技术和使用中药饮片诊治疾病所发生的政策范围内费用，在相应级别医疗机构报销比例的基础上提高10个百分点。

8.其他方面。①一个参保年度内，参保人员在二级、三级定点医疗机构两次以上（含两次）住院治疗的，从第二次住院开始起付标准降低50%。按规定办理了异地就医备案的参保人员，按本地待遇和相关规定结算支付。未办理异地就医备案手续在统筹区外定点医疗机构住院发生的医疗费用，对照本市医疗机构报销比例，省内降低10%、省外降低20%。②参加城乡居民基本医保患者当年政策范围内费用申报最迟不超过次年的6月底，支付政策按出院年度政策执行。逾期未申报的视为自动放弃，医保基金不予支付。

二十一、城乡居民参保人员大病保险如何报销？

答：具体报销标准如下：

二十二、城乡居民参保人员医疗救助如何报销？

答：具体报销标准如下：

二十三、到异地看病就医需办理哪些手续？

答：参保人员因异地长期生活居住、务工就业创业、上学、异地转诊等原因在异地就医的，应先到参保地规定的医疗机构办理异地就医备案手续。异地就医时，须携带全国统一标准的社会保障卡或医保电子凭证，否则无法直接报销结算。

二十四、怎样办理异地就医备案？

答：采用线上、线下2种备案方式。线上备案登录“甘肃省医疗保障服务平台”办理，进入后选择“异地就医备案”，根据提示填写备案信息，并上传相关资料；线下备案在指定医疗机构窗口办理，办理时携带备案资料及个人证件，其中转诊备案在转诊医疗机构办理，其他备案参保乡镇所在医疗机构办理。备案资料如下：

1.转诊人员。《转院证明》或《转诊转院审批表》。

2.异地长期生活和居住人员。提供居住证明（居住证、暂住证、社区证明、房产证正文页、长期租房合同中的一种、小区物业证明）等资料。

3.外出务工人员。提供务工证明（务工单位证明、工资表、营业执照中的一种、劳动部门证明）。

4.异地就学人员。提供就学证明（录取通知书、在校证明、学生证）。

5.急诊人员。提供急诊病历或急诊记录单。

二十五、办理异地就医后怎么直接结算?

答：参保人员按规定备案后，持社会保障卡或医保电子凭证在异地定点医疗机构办理出院手续时，即可进行医保费用直接结算，个人只缴纳自付费用。

二十六、异地就医直接结算的主要报销政策是什么？

答：异地就医人员住院医疗费用在异地就医地直接结算时，执行就医地基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目目录；执行参保地医保住院起付标准、报销比例、最高支付限额等政策。

二十七、什么是“一站式”即时结报？

答：城乡参保居民按规定在定点医疗机构就诊，可享受基本医保、大病保险和医疗救助“一站式”即时结报服务。患者出院时只交个人自负费用。

二十八、哪些行为属于欺诈骗取医疗保障基金的行为？

（一）定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为：

1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；

2.为参保人员提供虚假发票的；

3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；

4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；

5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

6.挂床住院的；

7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；

8.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为；

9.违反医保政策规定的其他行为。

（二）定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为：

1.盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；

2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；

3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

5.定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

（三）参保人员的欺诈骗保行为：

1.伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；

2.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；

3.非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；

4.涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

（四）涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为：

1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；

2.违反规定支付医疗保障费用的；

3.涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

二十九、发现欺诈骗保行为后应该怎么办？

答：任何公民、法人或其他社会组织发现欺诈骗保行为，可通过举报电话、网站、微信等举报渠道，直接向统筹地区医疗保障部门进行举报，也可以向上一级医疗保障部门举报。

三十、哪些医疗费用不纳入城乡居民医保基金支付范围？

答：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）非定点医疗机构就医以及非定点零售药店购药的（急救、危重疾病除外）；（五）在境外就医的；（六）各种预防、保健、美容、健美、医疗鉴定、不育（孕）症、性功能障碍等治疗的；（七）自杀、自残的（精神病除外）；（八）斗殴、酗酒、吸毒及其他违法犯罪行为所致伤病的；（九）国家、省、市规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。