2021年8月5日陇西县瑞丽佳苑A区项目施工时发生一起致1人死亡事故。事故发生后，县政府根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，成立了以县委常委、县政府副县长李珍同志任组长，县纪委监委、县总工会、县公安局、县人社局、县住建局、县应急局等部门和巩昌镇相关人员为成员的陇西县瑞丽佳苑“8·5”坍塌事故调查组（下设综合组、管理组、技术组三个小组），依法对此次事故进行调查。事故调查组通过对事故现场勘察、调查取证、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，对事故单位和相关责任人提出了处理建议和防范措施。现将事故调查结果报告如下：
一、事故相关单位和项目概况
（一）事故相关单位概况
1.建设单位：甘肃正立宏昌房地产开发有限公司，法定代表人：景利明，统一社会信用代码：91621122**********,成立于2019年10月21日，注册资本贰仟万元整，经营范围：房地产开发经营、房地产租赁经营，类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），住所：甘肃省定西市陇西县巩昌镇东环路陇西瑞丽佳苑B-5铺面。
2.总承包单位：甘肃正立建设投资（集团）有限公司，法定代表人：景利荣，统一社会信用代码：91621102**********,注册资本贰亿元整，成立日期：2001年3月20日，营业期限：2001年3月20日至2031年3月19日，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），经营范围：房屋建筑工程、市政公用工程、公路工程、水利水电工程、机电工程 、起重设备安装工程、电子与智能化工程、消防设施工程、防水防腐保温工程、钢结构工程、建筑装修装饰工程、公路路面工程、公路路基工程、预拌商品混凝土、房地产、基础设施配套工程的建设投资、总承包及专业承包、施工、木器加工、农副产品加工；房屋租赁，住所：甘肃省定西市安定区西川园区。于2005年3月28日取得建筑施工安全生产许可证，证书编号（甘）JZ安许证字〔2005〕6209*****，有限期2020年3月28日至2023年3月27日。2018年3月9日取得建筑业企业资质证书，建筑装修装饰工程专业承包壹级，证书编号：D2620*****，有效期至2023年3月9日。
2021年1月15日，陇西瑞丽佳苑A区建设项目由甘肃正立宏昌房地产开发有限公司直接发包给甘肃正立建设投资（集团）有限公司，2021年1月20日，甘肃正立建设投资（集团）有限公司成立了陇西瑞丽佳苑A区建设项目部，2021年6月18日，公司任命贾翔为该项目经理。2021年7月9日，甘肃正立建设投资（集团）有限公司与定西建兴建筑劳务有限公司签订了《劳务分包合同》，将分部分项工程（基坑支护）分包给定西建兴建筑劳务有限公司。
3.监理单位：星驰建设项目管理有限责任公司，法定代表人：陈连军，成立日期：1995年12月7日，注册资本五千万元整，类型：有限责任公司，经营范围：工程项目管理；工程监理；工程招标代理；工程造价咨询服务：技术经济咨询服务(以上项目均凭资质证经营)编制服务；工程策划咨询服务；项目建议书及可行性研究报告编制服务；项目经理评价及社会评价咨询服务；工程全过程造价咨询服务及结（决）算报告的编制与审核；土木工程、房屋建筑工程、公路工程、水利水电工程、线路管理和设备安装工程及装修工程项目的勘察、设计、施工、监理；机电安装；道路、桥梁、水坝检测及维护（以上不含国家限制经营及需取得前置许可经营项目，依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。2021年1月11日，甘肃正立宏昌房地产开发有限公司和星驰建设项目管理有限责任公司签订《建设工程监理合同》，陇西瑞丽佳苑A区建设项目由星驰建设项目管理有限责任公司监理。
4.分包单位（施工单位）：定西建兴建筑劳务有限公司。法定代表人：张杰，成立日期：2017年8月15日，统一社会信用代码：91621102**********，注册资金：一百万元，注册地址：甘肃定西市安定区新盘旋路东北角2幢7单元802室，营业期限：2017年8月15日至2027年8月14日，经营范围：建筑工程劳务、地基基础与基础工程施工、深基坑施工、房屋建筑工程施工、公路工程施工、公路维修与养护、山体加固施工（依法需经许可的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。事故发生时，由定西建兴建筑劳务有限公司承建的基坑支护工程正在进行钻孔、清孔作业。
（二）事故项目概况
陇西县瑞丽佳苑住宅小区A区建设项目位于甘肃省定西市陇西县巩昌镇东环路西侧；用地面积约28711.18m²（约43.067亩），该工程总建筑面积97585.49m²，承包单位甘肃正立建设投资（集团）有限公司，计划开工日期 2021年3月1日，计划竣工日期2023年8月30日。事故发生时，陇西县瑞丽佳苑住宅小区A区建设项目基坑开挖已基本完成，支护作业由定西建兴建筑劳务有限公司施工。
二、事故发生经过和事故救援情况
（一）事故发生经过
2021年8月4日，定西建兴建筑劳务有限公司张杰安排对基坑西侧上三排进行下锚杆、注浆作业,8月5日11时左右，钻孔作业工人黄林波与其工友在陇西县瑞丽佳苑住宅小区建设项目中对基坑进行钻孔、清孔作业，在基坑上三排钻孔结束尚未下锚杆注浆情况下，黄林波与其工友违反操作规程继续在第四排进行钻孔、清孔作业（在钻孔过程中，黄林波连打两根钻杆，但孔内不向外返风，事故发生后查明，该钻孔钻至古墓穴），清孔送风过程中基坑中上层发生塌方，黄林波被塌方土层掩埋，其工友摔落至地面，造成事故发生。
（二）事故救援情况
事故发生后甲方代表王守仁立即向物业管理微信群和施工现场微信群发送事故救援通知，并组织现场人员开展救援，同时安排赵丁拨打120急救电话，经过现场人员约十几分钟的救援，黄林波头部露出土面，此时120急救人员到达现场，对黄林波进行了现场急救，大概十分钟后黄林波被完全刨出并抬至120救护车，送往陇西县第一人民医院抢救，后经抢救无效死亡。
（三）事故善后情况
事故发生后，施工方与死者家属达成赔付协议，共赔偿一次性工亡补助金、丧葬补助金、供养亲属补助金等138万元。
三、人员伤亡和直接经济损失情况
本次事故造成1人死亡（黄林波，男，土族，1975年6月26日生，身份证号：422823**********11，家庭住址：湖北省巴东县野三关镇上李坪村九组）。直接经济损失138万元。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
黄林波：安全意识淡薄，自我防范意识不强，未严格按照深基坑支护专项实施方案钻孔、清孔操作规程违章作业，在钻孔清孔作业过程中孔内不向外反风的情况下仍冒险作业，造成孔内气压过大，土体塌方。是导致事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.定西建兴建筑劳务有限公司：安全生产主体责任落实不到位。对施工现场的日常安全监管不到位；未严格落实施工人员安全生产教育培训；未在建设工程施工前对工程安全施工的有关技术要求和应急处置措施向施工作业班组、作业人员做书面详细说明并签字确认，技术交底工作流于形式；未严格按照危险性较大的分部分项工程专项施工方案施工作业。未严格落实施工现场隐患排查治理制度，日常的安全生产隐患排查治理工作流于形式；2021年6月12日县安质站下发停工通知书后，在隐患整改不到位、县安质站未下发同意开工建设意见书的情况下，于6月18日起私自开工建设；对监理下发的监理通知书要求整改的问题隐患整改落实流于形式，未彻底整改落实问题隐患，“带病施工”。是导致事故发生的间接原因。
2.陇西县瑞丽佳苑A区项目部：对施工现场的日常安全监管不到位，项目经理、项目现场安全负责人等未尽责履职，分部分项工程施工时无安全生产管理人员现场监督；未严格落实施工人员安全生产教育培训；未严格落实施工现场隐患排查治理制度，日常的安全生产隐患排查治理工作不到位。是导致事故发生的间接原因。
3.星驰建设项目管理有限责任公司：安全生产主体责任落实不到位。在项目实施监理过程中，发现施工方未严格按照深基坑开挖和支护专项实施方案施工、施工人员未严格按照操作规程作业等安全事故隐患，但未及时要求施工单位暂时停工整改，也未及时向有关主管部门报告。是导致事故发生的间接原因。
（三）事故性质
经事故调查组调查认定：这是一起安全生产主体责任落实不到位导致1人死亡的一般生产安全责任事故。
五、对事故责任人和责任单位的认定及处理意见
（一）对事故责任人的认定和处理意见
1.黄林波：安全意识淡薄，自我防范意识不强，未严格按照深基坑支护专项实施方案钻孔、清孔操作规程违章作业，在钻孔清孔作业过程中孔内不向外反风的情况下仍冒险作业，造成孔内气压过大，土体塌方，对此次事故的发生负有直接责任。因本人在事故中死亡，免于责任追究。
2.贾 翔：甘肃正立建设（投资）集团有限公司陇西县瑞丽佳苑住宅小区A区建设项目项目经理。未严格落实安全生产管理职责；未组织实施本单位安全生产教育培训工作；未根据施工现场作业特点，对安全生产状况进行经常性检查，督促检查施工现场安全生产工作，及时消除事故隐患；未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（三）、（五）、（六）项，第二十三条第一款，第四十三条第一款之规定，对此次事故的发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条之规定，建议由县应急管理局进行处罚。
3.李永诚：甘肃正立建设投资集团有限公司陇西县瑞丽佳苑住宅小区A区建设项目现场安全负责人。未严格落实管理人员安全生产职责；未如实记录安全生产教育和培训情况；未及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；未制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；未督促落实安全生产整改措施。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（二）、（五）、（六）、（七）项，第二十三条第一款、第四十三条第一款之规定，对此次事故的发生负有直接领导责任。建议由陇西县瑞丽佳苑A区项目部按照相关规定对其进行责任追究。
4.张杰：定西建兴建筑劳务有限公司法定代表人、陇西县瑞丽佳苑住宅小区A区建设项目分包商。未严格落实安全生产管理职责，导致安全事故发生。未建立健全安全生产责任制；未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织实施本单位（班组）安全生产教育培训工作；未根据施工现场作业特点，对安全生产状况进行经常性检查，督促检查施工现场安全生产工作，及时消除事故隐患；未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；未如实记录安全生产教育和培训情况；未及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；未制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；未督促落实安全生产整改措施。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（一）、（二）、（三）、（五）、（六）项，第二十二条第（二）、（五）、（六）、（七）项，第二十三条第一款、第四十三条第一款之规定，对此次事故的发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条之规定，建议由县应急管理局进行处罚。
（二）对事故责任单位的认定及处理意见
1.定西建兴建筑劳务有限公司：未建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育培训情况；未建立健全安全生产事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；未严格按照危险性较大的分部分项工程（深基坑开挖和支护）制定专项施工方案进行施工作业；未在建设工程施工前对工程安全施工的有关技术要求和应急处置措施向施工作业班组、作业人员做书面详细说明并签字确认，技术交底工作流于形式，安全生产管理人员未依法履行职责导致事故发生。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第四款、第三十八条第一款、第二十三条第一款，《建筑工程安全管理条例》第二十六条第一款第（一）项、第二十七条之规定，是此次事故的责任单位，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条、《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条之规定，建议由县应急管理局进行处罚。
2.星驰建设项目管理有限责任公司：在项目实施监理过程中，发现施工方存在未严格按照深基坑开挖和支护专项实施方案施工、施工人员未严格按照操作规程作业等安全事故隐患，但未及时要求施工单位暂停施工整改，导致事故发生。以上行为违反了《建筑工程安全管理条例》第十四条第二款之规定，建议由县住建局对其进行责任追究。
六、事故防范和整改措施建议
（一）牢固树立安全生产红线意识，强化落实安全生产主体责任。
生产经营单位是安全生产的责任主体，必须落实好安全生产主体责任。甘肃正立宏昌房地产开发有限公司、陇西县瑞丽佳苑A区项目部、定西建兴建筑劳务有限公司和星驰建设项目管理有限责任公司要按照“四不放过”的原则，认真分析事故发生的原因，总结沉痛的事故教训，对责任人进行严肃的责任追究，并将处理结果报县应急局备查。让公司每一名员工都要从“8.5”事故中受到教育。同时，要深刻吸取事故教训，严格按照《中华人民共和国安全生产法》及相关法律法规标准和规范性文件的规定和要求，结合自身安全生产特点，制定和完善本单位的安全生产管理机构并配备专职安全生产管理人员。严格执行以法定代表人负责制为核心的安全生产责任制和岗位操作规程，持续完善各项规章制度和操作规程，进一步明确各岗位安全管理职责。各级管理人员要严格履行法律法规规定的管理义务和职责，层层狠抓落实，切实转变作风、提高认识、加强管理，抓关键、抓责任、抓落实。要立即组织开展全公司范围内“不留死角、不走过场”的安全生产隐患大排查，对排查出的问题及时进行梳理，并制定有针对性的整改措施，切实做细做实风险分级管控和隐患排查治理工作，全面排查、辨识、评估安全生产风险，对风险状况实现精准监管。要加强安全教育培训，提高员工安全意识和事故防范能力，杜绝违章违规作业。要对实际建设施工的施工队有无资质问题严格把关，在安全生产管理上要委托有相应资质、等级的工程监理对项目进行安全监管，坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，严密防范此类事故发生。
（二）举一反三开展行业隐患排查，严厉打击非法违法行为。
县住建局要加大对建筑施工企业专业承包、劳务分包施工项目的安全监管力度，不能以包代管、一包了之。严厉打击查处无资质施工、超资质范围承揽工程、违法分包转包、不按专项设计方案施工、无相应资质证书从事建设工程等违法违规施工行为。举一反三，立即对全县在建工程进行全面整顿，开展安全生产专项检查，全面彻底排查整治隐患，坚决堵塞漏洞。各乡镇要对辖区内达不到招标投标、未进行有关资料审查和报备的在建工程进行全面排摸，形成台账并及时上报行业主管部门，同时配合行业主管部门对在建工程项目中存在的隐患和问题及时督促整改。
（三）深刻汲取和反思事故沉痛教训，深化安全生产专项整治。
巩昌镇和县住建局要严格按照“属地管理”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”要求，以安全生产专项整治三年行动、“两节”（中秋节、国庆节）安全生产大检查及安全生产集中整治工作为契机，结合本辖区、本行业领域的实际情况和突出问题，对易发生生产安全事故、易造成人员伤亡的重点行业、重点领域、重点企业、重点部位进行专项检查，深入、持久、彻底地排查治理安全隐患，对检查中发现的隐患必须立即督促整改，要把隐患排查治理常态化、长效化，切实做到全面无死角排查，建立隐患销号台账，及时有效整改隐患。要充分利用电视、网络、报纸、微信工作群、宣传专栏等多种媒介普及安全生产法律法规及安全常识，注重运用典型事故案例开展警示教育，增强全社会科学发展、安全发展的安全意识；要充分发挥新闻媒体的舆论监督作用，坚决曝光各类安全隐患、安全措施落实不力的典型问题和非法违法生产经营行为；要鼓励群众和新闻单位监督举报各类安全生产违法行为，努力营造全社会重视安全生产、支持安全生产、推动安全生产的良好氛围。