2018年11月23日，碧岩镇甘肃赫博陇药科技有限责任公司发生一起生产安全事故，导致一人死亡，直接经济损失65万元。
事故发生后，县委、县政府高度重视，立即组织各职能部门主要领导及相关人员第一时间赶赴现场，指导事故救援和善后处理工作，积极安抚死者家属。11月27日，县政府根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，成立了由县委常委、副县长李珍同志任组长，县安监、纪委、公安、总工会、人社和碧岩镇政府等单位人员为成员的“甘肃赫博陇药科技有限责任公司“11•23”物体打击事故调查组”(以下简称“事故调查组”)，展开对事故调查工作。
事故调查组按照生产安全事故调查“四不放过”的原则，通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证、查阅相关资料和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将调查情况报告如下：
一、事故单位概况
（一）甘肃赫博陇药科技有限责任公司
甘肃赫博陇药科技有限责任公司（以下简称“赫博陇药”）位于陇西县碧岩镇珠帘村，成立于2015年5月30日，公司法人代表邵宝平，注册资本为720万元，统一社会信用代码:91621122MA7356H8XC,主要经营范围为陇药无土工厂化育苗及绿色栽培技术的研发,推广及转让,陇药精深产品加工技术开发,推广及转让,陇药栽培专用肥的开发,推广及转让, 生态养殖,肉制品加工及销售，办公地址位于陇西县巩昌镇长安路中医药科技孵化大楼1112室。
（二）甘肃云筑建筑安装工程有限责任公司
甘肃云筑建筑安装工程有限责任公司(以下简称“云筑公司”)成立于2015年5月30日，公司法人代表陈顺才，注册资本为4300万元，统一社会信用代码：916211223456390531，主要经营范围为建筑工程、市政工程、钢结构、水利水电、道路工程，室内外装修装饰；机械设备租赁。
二、事故发生经过和事故救援情况
（一）事故发生经过
2018年11月23日下午，赫博陇药‘碧岩镇有机药膳畜禽产品开发与产业化示范基地’建设项目施工过程中，施工工地负责人张鹏安排工人李世明、李建龙将储水罐（白色塑料制，储水量3m³）放入载货车，并用皮带和绑带固定在载货车内后，由王国豪驾驶（福田时代自卸式载货车，车牌号甘•J66398）载货汽车到水源地碧岩镇阳务川拉水，大约16时许王国豪返回工地，由李建龙指挥停车辆靠至蓄水池旁后，打开车厢后盖爬至储水罐位置拧开出水口阀门，指令驾驶员王国豪将车厢前部液压升高准备放水，在车厢升高的过程中，由于皮带和绑带固定松开，储水罐滑向车厢后侧，将李建龙头部及上胸部夹在储水罐和车厢后沿之间。听见储水罐滑落发出巨大响声的王国豪连忙下车察看，见状连忙喊叫李建龙，但没有回应。遂喊来附近作业的工人李世明一起施救。期间，拨打了120急救电话，并向工地负责人李彦民汇报了事故情况。王国豪和李世明施救过程中未能将李建龙从载货车上放下来，二人发现李彦龙头部压扁，无任何回应，初步判断李建龙当场死亡。
4时50分许，工地负责人李彦民和张鹏到达现场，向公安、交警等部门电话上报情况。随后，李彦民指挥张鹏、王国豪、李世明合力将李建龙搬移出车厢。5时左右120急救人员到达事故现场，确认李建龙已死亡。
（二）事故报告、救援及善后处置情况
事故发生后，施工现场的王国豪立即拨打了120急救电话，120急救人员约40分钟后到达了碧岩镇赫博陇药事故现场。5时左右，工地负责人通过电话向县公安、安监报告了事故。接到事故报告后，碧岩镇政府及公安、安监等部门相关人员及时赶到事故现场，进行事故处置工作。同时将事故情况向陇西县人民政府和定西市安监局进行了书面报告。
善后处理情况。事故发生后，经各职能部门积极协调，工地负责人李彦民与家属达到赔偿协议，赔付死者家属丧葬费、抚养费、抚恤金等共计65万元，死者下葬，善后事宜处理结束。
三、事故原因分析及性质认定
（一）直接原因
1、赫博陇药‘碧岩镇有机药膳畜禽产品开发与产业化示范基地’建设项目施工工人李建龙安全意识差，未采取佩戴安全帽等有效防护措施，在没有对施工环境进行确认的情况下，贪图方便，违章指挥，冒险作业，导致事故发生。
2、赫博陇药‘碧岩镇有机药膳畜禽产品开发与产业化示范基地’建设项目驾驶员王国豪安全意识薄弱，在现场指挥指令不明的情况下，未确认现场作业环境和人员安全的情况下，冒险作业，导致事故发生。
（二）间接原因
1、李彦民。赫博陇药‘碧岩镇有机药膳畜禽产品开发与产业化示范基地’建设项目实际承包人。违法挂靠云筑公司资质承揽工程项目，未依法取得工程建设相关资质证书，未取得住建部门开工许可，未严格落实安全生产主体责任，未严格落实安全生产教育培训制度，未严格落实安全操作规程，没有明确施工过程中存在的危险因素和防范措施，无安全技术交底违规施工，施工人员凭经验施工，安全意识差，违章指挥，违章作业，导致事故发生。
2、甘肃赫博陇药科技有限责任公司。作为该项目的建设单位，对实际建设施工的李彦民施工队资质不符合规定的问题把关不严，在安全生产管理上不到位，未按照法律规定要求委托有相应资质、等级的工程监理对项目进行安全监管，导致事故发生。
（三）事故性质认定及直接经济损失
1、事故性质认定：经事故调查组调查认定，甘肃赫博陇药科技有限责任公司“11•23”物体打击事故是一起一般生产安全责任事故。
2、直接经济损失：本次事故造成直接经济损失65万元。
四、事故责任认定及对事故责任者的处理建议
（一）对相关责任人的责任认定及处理建议
1、李建龙，赫博陇药‘碧岩镇有机药膳畜禽产品开发与产业化示范基地’建设项目施工工人，安全意识薄弱，在存在严重安全隐患的情况下，贪图方便，违章指挥，冒险作业，违反安全操作规程，未采取佩戴安全帽等有效防护措施，对本次事故的发生负直接责任，因其在事故中死亡，免于责任追究。
2、王国豪，赫博陇药‘碧岩镇有机药膳畜禽产品开发与产业化示范基地’建设项目工地驾驶员，贪图方便，没有对施工环境进行有效确认，冒险作业，在现场指令不明的情况下，冒然升起载货车车厢，导致事故发生，对本次事故的发生负直接责任，建议由赫博陇药‘碧岩镇有机药膳畜禽产品开发与产业化示范基地’建设项目承包人李彦民按照项目管理规定给予处理。
3、李彦民，赫博陇药‘碧岩镇有机药膳畜禽产品开发与产业化示范基地’建设项目实际承包人。违法挂靠云筑公司资质承揽工程项目，未依法取得工程建设相关资质证书，未取得住建部门开工许可，未严格落实安全生产主体责任，未严格落实安全生产教育培训制度，未严格落实安全操作规程，没有明确施工过程中存在的危险因素和防范措施，无安全技术交底违规施工，凭经验施工，安全意识差，导致事故发生，对本次事故的发生负管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定，《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十九条的规定，建议由陇西县应急管理局处以3.5万元行政处罚。
4、邵宝平，甘肃赫博陇药科技有限责任公司法定代表人，企业安全第一责任人，安全主体责任不落实，对施工工程安全监管失察失管，未向建筑施工行业主管部门申领开工许可，擅自组织施工，对建设项目招标、工程合同签订及项目施工过程安全监管不到位，对李彦民施工队无资质承揽工程行为把关不严，导致事故发生，对本次事故的发生负管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条及《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第四条的规定，建议由县应急管理局处以5.66万元的行政处罚。
（二）对事故单位的责任认定及处理建议
1、赫博陇药。对实际建设施工的李彦民施工队资质不符合规定的问题把关不严，在安全生产管理上不到位，未按照法律规定要求委托有相应资质、等级的工程监理对项目进行安全监管，导致事故发生。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定，建议由陇西县应急管理局处以20万元的行政处罚。
2、云筑公司。允许不具备建设项目施工资质的李彦民施工队利用本企业的资质（公章），以本企业的名义承揽工程，通过本公司账户为李彦民违规走账，未对李彦民借用资质承揽工程进行安全生产管理和督促。违反了《中华人民共和国建筑法》的有关规定，建议由住建部门依法进行严肃处理。
五、事故防范和整改措施
针对这起事故暴露出的突出问题，为深刻吸取事故教训，有效防范类似事故再次发生，提出以下措施建议：
（一）牢固树立安全生产红线意识，坚持科学发展安全发展。
各乡镇、各部门以及企业要深刻吸取“11•23”事故教训，举一反三，充分认识当前安全生产的严峻形势，充分认识加强安全生产工作的极端重要性和现实紧迫性，坚守“发展决不能以牺牲生命为代价”这条红线，把安全生产责任落实到岗位、落实到人头，将安全发展的理念贯穿到经济社会发展和企业及各类生产经营单位生产建设经营全过程，始终把安全生产放在首位，切实加强领导，建立健全安全生产责任体系，全面落实责任，层层狠抓落实，深入、持久、彻底地排查治理安全隐患，严格落实各项防范措施，严密防范各类事故的发生。
（二）全面自查自纠，强化建设项目安全生产管理工作。
由县住建、交通、农牧、国土等部门组织本行业印发实施全面落实安全生产主体责任督导检查的工作实施方案，全面排查项目准入、安全监管及项目承揽等方面的问题，督促企业建设项目有关单位（建设单位、监理单位、施工总承包单位、专业分包单位、劳务分包等单位）牢固树立红线安全意识，遵守国家法律法规，贯彻执行安全生产、建筑有关法律法规的规定。
赫博陇药作为项目发包单位，负有项目安全生产主体责任，要建立健全安全生产责任制，要把安全生产责任落到实处，要加强对下属施工企业的指导、管理，要督促本单位及其所属建设项目切实贯彻落实安全生产管理制度，对于本企业发包管理、施工资质管理、施工技术与安全管理工作要采取切实有效措施进行规范。云筑公司要落实对工程项目的安全生产管理职责，严禁对施工项目“以包代管”，严禁利用任何形式实施出借资质、违法分包等违法行为，要切实做好项目管理人员、作业人员、分包工程承包人资质、危险性较大部分项目工程专项施工方案、防护措施等内容的审查工作。
（三）健全落实安全生产责任制，确保监管责任到位。
碧岩镇政府和县住建部门要牢固树立安全发展理念，按照“三观三必须”的原则，切实维护人民群众生命财产安全。要健全并落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任制：党委、政府要及时发现、协调、解决各负有安全生产监管职责的行业部门在安全生产工作中存在的问题，及时采取监管监察措施督促企业消除生产安全事故隐患；各项目审批和主管部门要强化建设项目报建和派驻施工现场管理人员的审查审核工作，对现场作业人员和报备人员不一致的要严肃查处；要严查工程合同履约情况、施工项目配备负责人安全管理人员数量和资质情况，以及相关专项施工方案制订情况，保证施工现场安全生产管理体系、质量技术安全管理体系落实到位，严格执行专项施工方案、技术交底的编制、审批制度，现场施工人员不得随意降低技术标准，违章指挥作业。
陇西县应急管理局
2019年5月6日