陇西县人民政府政策解读陇西县城镇职工医疗保险政策解读

一、什么是城镇职工基本医疗保险？

城镇职工基本医疗保险是指根据《中华人民共和国社会保险法》规定,应当由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费用来建立基本医疗保险基金，当职工因病需要治疗时，能够获得基本医疗服务费用补偿的一种社会保险制度。

二、哪些机构可以参加城镇职工基本医疗保险？

全县行政区域内的国家机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体经济组织（以下称用人单位）应当依照《定西市城镇职工医疗保险市级统筹实施办法》（定政发〔2018〕16号）（以下称《市级统筹办法》）规定参加城镇职工基本医疗保险，为本单位全部职工（含退休人员）或者雇工（以下称职工）缴纳医疗保险费。

无雇工的城镇个体经济组织、未在用人单位参加城镇职工医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下统称灵活就业人员），可以参加我县城镇职工基本医疗保险。

三、城镇职工基本医疗保险费由谁缴纳？缴费比例怎样？

根据《市级统筹办法》规定，城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费比例为职工工资总额的6％，职工缴费比例为2％，退休人员个人不缴费；灵活就业人员缴费比例为4％。

四、如何办理本地住院报销手续？

参保人员在本地协议管理医疗机构住院，须提供本人社会保障卡（暂时无卡人员要提供身份证）。经医院医保工作人员审核无误后办理入网登记，医疗终结在所住医院直接结算。

五、参保职工县外住院后，回我县如何办理报销手续？

参保人员在县外协议管理医疗机构住院，须提供以下资料：

1、本地县级医院（县一院、县二院、中医院、中西医结合医院）出具的转院审批表（异地安置、急诊入院的不需要转院审批表，但必须提供就诊医院的疾病诊断书或入院证明）；

2、结算发票（原件）；

3、费用清单（原件）；

4、出院证明（加盖出院证明章）；

5、完整的住院病历一份（加盖病案管理专用章）；

6、患者本人的社保卡复印件2份。

六、如何办理异地就医和费用报销手续？

异地安置退休人员，异地长期居住人员，常驻异地工作人员，异地转诊人员（指符合参保地转诊规定的人员）需在异地（市外）就医时，向参保地医保经办机构提交异地就医申请，经办人员应即时审核确认并填写生成异地就医登记备案表。异地就医参保人员应持社会保障卡就医，执行就医地医疗机构就医流程和服务规范。出院时结清应由个人承担的费用；异地安置人员就医执行定西市对应级别医疗机构的相关政策。

七、我县城镇职工基本医疗保险住院费用起付标准、报销比例和最高封顶限是如何设置的？

参保类别医疗机构管辖权限医院级别起付线(元) 个人自付比例

% 报销比例% 床位费

(元/日/人) 最高支付

限额

(万元/年)

城镇职工本市一级及以下医院 300 10 90 10 7

二级医院 600 12 88 15

三级医院 1000 15 85 20

外市转市外医院 1500 20 80 20

八、什么是职工大病医疗保险？

职工大病医疗保险是在参加基本医疗保险的基础上，由用人单位和职工共同缴费，用人单位每人每年缴纳60元，职工每人每年缴纳120元。

大病医疗保险资金用于参保职工在一个统筹年度内住院费用和特殊疾病门诊费用累计超过基本医疗保险最高支付限额以上部分，符合基本医疗保险管理规定以及药品目录、诊疗项目目录、服务设施范围和支付标准的大病医疗费用，从大病医疗保险资金中报销85%，年最高支付限额为60万元。

九、城镇职工医疗保险不予支付的医疗费用有哪些？

（一）非定点医疗机构就医以及非定点零售药店购药；

（二）超过物价部门规定医疗收费标准的；

（三）自杀、自残的（精神病除外）；

（四）斗殴、酗酒、吸毒等行为所致伤病的；

（五）工伤、交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他方负责的；

（六）出国、出境就医的；

（七）各种预防、保健、美容、健美、医疗鉴定、不育（孕）症、性功能障碍等治疗的；

（八）突发性疾病流行和自然灾害等不可抗因素所造成的大范围急、危、重病人的抢救；

（九）按有关规定不予支付的其他情形。

十、我县目前列入城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊的有哪些病种？

序号病种名称最高限额

（元/人.年）

1 慢性肾功能衰竭腹膜透析、血液透析 30000

2 恶性肿瘤(含白血病) 10000

3 器官移植抗排异治疗 30000

4 慢性肾功能衰竭非透析阶段 5000

5 血友病 3000

6 重型系统性红斑狼疮 5000

7 慢性再生障碍性贫血 10000

8 苯丙酮尿症(18岁以下) 3000

9 精神分裂症 5000

10 慢性活动性肝炎(含乙型、丙型肝炎的干扰素治疗)，肝硬化(失代偿期) 2000,10000

11 心脏瓣膜置换抗凝治疗 3000

12 急性心肌梗塞介入治疗术后 5000

13 强直性脊柱炎 5000

14 原发性高血压病(Ⅱ级及以上) 2000

15 脑梗塞、脑出血恢复期 3000

16 类风湿性关节炎 5000

17 糖尿病伴并发症 3000

18 癫痫 2000

19 支气管哮喘 2000

20 重症帕金森氏病 3000

说明：1.第10项慢性活动性肝炎和肝硬化每人年最高限额分别为2000元和10000元。

2.限额在5000元（含5000元）以上的须二级以上公立医院诊疗。

十一、职工特殊疾病门诊补助认定及报销支付？

1.特殊门诊认定和报销时间：每年5月、11月进行认定，患者须提供二级以上公立医院住院病历、疾病诊断书等证明材料申报，特殊疾病门诊两个病种以上的，患者选择报销一个病种并提供一寸照片3张，每年6月、11月集中办理报销。

2.报销须提供资料：

（1）特殊门诊结算发票（原件）；

（2）患者本人社保卡复印件2份。

实行特殊疾病门诊必须是参保职工，在特殊疾病门诊年度最高支付限额之内，符合认定病种基本医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施标准范围的医疗费按70%的比例在城镇职工基本医疗保险基金中支付。

特殊门诊不予支付的情形：

1、一次性购药发票超过一个月以上的剂量；

2、所在单位及个人不能正常缴费参保的；

3、发票打印不规范或内容不全的（发票药品名称不明确的要提供处方、检查化验项目不明确的要提供相对应的明细清单、定额发票及手写票不予报销）；

4、在非协议管理医疗机构和零售药店就医、购药的（外地购药的须提供医保协议复印件）；

5、报销限额在5000元（含5000元）以上的病种，须在二级以上公立医院诊疗；

6、以往年度的门诊费用；

7、住院期间发生的门诊费用；

8、超出药品目录范围、用量和诊疗项目及支付标准的门诊费用；

9、认定病种范围外的用药和检查。

十二、什么是城镇职工基本医疗保险个人账户和统筹基金？

城镇职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成，用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。城镇职工基本医疗保险个人账户的划拨。在职职工按当年缴费工资的3.6％划拨；退休人员按发放的退休费或养老金的2％划拨。按4 %缴费的灵活就业人员不建立个人帐户。

十三、基本医疗保险统筹基金和个人账户资金的用途是什么？

参保单位缴纳的基本医疗保险费划入个人帐户后的剩余资金组成基本医疗保险统筹基金，统筹基金用来支付住院和特殊疾病门诊的医疗费用。

职工个人账户资金用于本人支付门诊医疗费用、起付标准以下的医疗费用等医疗健康支出，不得提取现金或挪作他用。

十四、缴纳城镇职工医疗保险费的期限怎么规定？

参加城镇职工基本医疗保险的人员须连续缴费至退休，退休时缴费年限累计达到15年以上的，退休后个人不再缴纳基本医疗保险费，按规定享受退休人员基本医疗保险待遇。